Пособие для врачей

13С-УРЕАЗНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ НА Helicobacter pylori (клинические и организационные аспекты).

– М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2017, 36 с.

Составитель: научный руководитель ООО «ИЗОКАРБ», доцент кафедры телемедицины и информатизации здравоохранения ФПК МР РУДН, кандидат медицинских наук, Плавник Роман Генрихович

Раздел 7.3. главы 7 написан совместно с к. ф.-м. н. Невмержицким В.И., к.м.н. Буторовой Л.И., Плавник Т.Э.

Глава 12 написана совместно с к.ф.-м.н. Невмержицким В.И., Плавник Т.Э., к.х.н. Эльманом А.Р.

Глава 13 написана совместно с д.м.н., профессором Огурцовым П.П., Кондрашевой Е.А., к.ф.-м.н. Невмержицким В.И., Хасьяновой Е.М., Абдуловой М.С

Рецензент: заведующий отделом ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Академик РАМТН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, Рапопорт Семен Исаакович

© Плавник Р.Г., 2017
© Оформление: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2017

Содержание

1. Список сокращений

    13С – изотоп углерода с атомной массой 13
    12С – изотоп углерода с атомной массой 12
    13СО2 – углекислый газ, меченный изотопом 13С
    12CО2 – углекислый газ с изотопом 12С
    13С-мочевина – мочевина, меченная изотопом 13С
    13C-УДТ – 13C-уреазный дыхательный тест
    14С-УДТ – уреазный дыхательный тест с радиоактивным изотопом 14С
    БУТ – быстрый уреазный тест
    Гист. – гистология
    ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
    ИК – инфракрасный
    ИКС – инфракрасная спектрометрия
    ИПП – ингибиторы протонной помпы
    КДЛ – клинико-диагностическая лаборатория
    ЛА – лазерный анализатор
    ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
    ЛСИД – лаборатория стабильно-изотопной (13С) диагностики
    МС – масс-спектрометрия
    ОМС – обязательное медицинское страхование
    ПЦР – полимеразная цепная реакция
    Сер. – серология
    Специф. – диагностическая специфичность
    ФМ – финансовая модель
    ХЕЛИК-ТЕСТ – аммиачный дыхательный тест
    Чувствит. – диагностическая чувствительность
    ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
    H. pylori – Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori)
    PDB – международный стандарт Pee Dee Belemnite

2. Предисловие

Стремительное ускорение научно-технического прогресса на рубеже ХХ и ХХI веков способствовали бурному развитию медицинской науки и созданию новых наукоемких методов диагностики и лечения различных заболеваний человека. В первом десятилетии нынешнего века в широкую клиническую практику во всем мире прочно вошли такие методы диагностики и лечения, как компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография, эндоскопические исследования и оперативные вмешательства, эндоваскулярная хирургия и многие другие. Применение инновационных методов в медицине позволяет выявлять ряд тяжелых заболеваний, прежде всего сердечнососудистых и онкологических, на более ранних стадиях, что, в свою очередь, положительно влияет на результаты лечения и, как следствие, увеличивает продолжительность жизни.

Вместе с тем, современные методы диагностики, хоть и считаются наибо- лее точными и достоверными, но не являются абсолютно безопасными для человека. Так, при магнитно-резонансной томографии на человека воздействует сильное электромагнитное поле от мощного внешнего источника (магнитного томографа), при позитронно-эмиссионной томографии пациент подвергается позитронному радионуклидному воздействию радиационными фармацевтическими диагностическими препаратами, которые вводятся в организм перед исследованием. Эндоскопические, эндоваскулярные и большинство современных лабораторных методов диагностики носят инвазивный характер, что повышает риск «внутригоспитального» заражения такими тяжелыми ин- фекциями, как СПИД, вирусный гепатит и другие. Кроме того, эндоскопические исследования нередко с большим трудом переносятся пациентами. Их часто приходится выполнять под наркозом, применение которого увеличивает риск осложнений, особенно у лиц пожилого возраста и с наличием сопутствующей патологии. Большинство наукоемких методов диагностики требуют наличие высококвалифицированного медицинского персонала, и могут выполняться только в условиях специализированных медицинских учреждений.

Все эти обстоятельства диктуют необходимость поиска принципиально других методов диагностики заболеваний человека, которые, с одной стороны, были бы такими же точными и достоверными, как перечисленные выше, но с другой стороны, могли бы выполняться медицинским персоналом без дополнительной подготовки в условиях любого амбулаторного медицинского учреждения и легко переноситься пациентами. Одним из таких новых направлений диагностики стало внедрение в медицинскую практику стабильно-изотопных дыхательных тестов, которые, являясь высокочувствительными и специфичными, в то же время, носят неинвазивный характер, используют стабильные (нерадиоактивные) изотопы диагностических препаратов и легко выполняются как взрослым, так и детям в условиях любого лечебного учреждения.

В настоящее время в мире разработано более 20 стабильно-изотопных ды- хательных тестов для диагностики сердечнососудистых, гастроэнтерологических, эндокринологических и других заболеваний. Наиболее распространенным среди них является 13С-уреазный дыхательный тест для определения обсемененности желудка Helicobacter pylori, описанию которого посвящена настоящая работа.

3. Историческая справка и нормативные документы

В 1983 году австралийские исследователи B. J. Marshall и J. R. Warren впервые обнаружили в слизистой оболочке желудка грамотрицательную микроаэрофильную патологическую бактерию, участвующую в ульцерогенезе, которая позже была названа H. pylori [1]. Дальнейшими исследованиями было установлено, что бактерия Н. pylori является одной из основных причин развития хронического атрофического гастрита, язвенной болезни и аденокарциномы желудка. За открытие Н. pylori и ее роли в патогенезе заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в 2005 году B. J. Marshall и J. R. Warren были удостоены Нобелевской премии.

Обсемененность населения хеликобактериозом в разных странах мира зависит от социально-экономического развития стран, увеличивается с запада на восток, достигая максимума в Японии, Китае, Южной Корее, странах Африки, Латинской Америки и Юго-Восточной Азии (рис. 1), в которых составляет 70–90%.

Рис. 1. Распространенность хеликобактериоза в мире

Распространенность носительства H. pylori в России, по разным оценкам, достигает 50-70% [2]. По данным исследования Uemura (2001), рак желудка развивается только у инфицированных H. pylori пациентов [3]. В соответствии с классификацией Международного Агентства по Изучению Рака (IARC) H.pylori является канцерогеном 1 класса в отношении рака желудка кишечного типа [4].

13С-уреазный дыхательный тест на H. pylori впервые был разработан и применен David Graham в 1987 году в Великобритании [5]. В 1996 году FDA (Food and Drug Administration) в США и EMA (European Medicines Agency) в Европе выдали разрешения на применение 13С-УДТ в клинических целях. В 2000 году (Маастрихт II-2000) 13С-УДТ был принят в качестве «золотого стандарта» в диагностике Н.pylori. В последующем, IV (2010) и V (2015) Маастрихтские консенсусы подтвердили положение о том, что лучшим методом диагностики хеликобактерной инфекции остается дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С.

Согласно рекомендациям Американской коллегии гастроэнтерологов 2005 года и рекомендациям IV конференции Европейской группы по изучению H. pylori 2010 года для определения инфицированности H. pylori следует использовать 13C-УДТ, как наиболее специфичный метод, а при его недоступности необходимо выполнить определение антигена Н. рylori в кале (stool-тест) [6].

В настоящее время только в США (при обсемененности населения хеликобактериозом не более 30%) выполняется от 5 до 7 миллионов 13С-УДТ в год [7], что позволило своевременно выполнять профилактические мероприятия и существенно снизить заболеваемость раком желудка. В России (при обсемененности населения хеликобактериозом, достигающей 50-70%), по нашим оценкам, выполняется не более 15 тысяч 13С-УДТ в год, что является абсолютно недостаточным для своевременной диагностики хеликобактериоза, проведения эффективной эрадикационной терапии и канцеропревенции. По аналогии с экономически развитыми странами в России должно выполняться не менее 1-1,5 миллионов 13С-УДТ в год. Основными причинами отставания России в этом вопросе к 2017 году, на наш взгляд, являются не включение 13С-УДТ в тарифы по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), отсутствие в РФ организационной инфраструктуры и подготовленных кадров для стабильно-изотопной (13С) диагностики и относительная дороговизна приборов (см. п. 7.1 Главы 7), применяемых при выполнении теста.

Необходимо отметить, что существующая нормативная база не препятствует широкому внедрению 13С-УДТ в практическое здравоохранение. Еще в 2005 году был выпущен Приказ МЗ и СР РФ N 539 «О мерах по совершенствованию организации гастроэнтерологической помощи населению Российской Федерации», предусматривающий дыхательную диагностику в структуре специализированных отделений и кабинетов гастроэнтерологии [8]. Основными нормативными документами, обеспечивающими применение 13С-УДТ в России, являются:

  • стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (Пятые Московские соглашения, приняты XIII съездом Научного общества гастроэнтерологов России (Санкт-Петербургским) 12 марта 2013 года, утверждены в окончательной редакции XV Международным Славяно-Балтийским научным фо- румом «Санкт-Петербург – Гастро-2013» 15 мая 2013 года) [9];
  • стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение). Методические рекомендации № 37, разработанные совместно Департамен- том здравоохранения Москвы и ЦНИИ гастроэнтерологии и утвержден- ные в 2010 году [10].

Кроме того, в 2004–2005 годах разработаны и утверждены пособия для вра- чей по применению 13С-УДТ в диагностике гастроэнтерологических патоло- гий [11,12], которые, со временем и нуждаются в корректировке, но до настоящего времени остаются весьма информативными и актуальными для про- фильных специалистов.

В 2016 году МЗ РФ утвердил Клинические рекомендации «Язвенная болезнь у взрослых» (ID: КР277). Положение Клинических рекомендаций о диагностике Н.pylori цитируется без сокращений:

«Всем больным язвенной болезнью рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н.pylori. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: В соответствии с рекомендациями согласительных совещаний «Маастрихт-IV» и «Маастрихт-V» наиболее оптимальными тестами первичной диагностики инфекции H.pylori служат 13С-дыхательный уреазный тест и определение антигена H.pylori в кале. Если больным одновременно проводится ЭГДС, то методом первичной диагностики может быть быстрый уреазный тест. При использовании эндоскопических методов диагностики Н.pylori берут, как минимум, 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела. Серологический метод выявления антител к Н.pylori может применяться для первичной диагностики инфекции H.pylori, однако, только в том случае, если определяемые антитела относятся к классу IgG. Микробиологический (бактериологический) метод применяется в настоящее время для определения индивидуальной чувствительности H.pylori к антибиотикам в случаях неэффективности лечения… Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н.pylori в кале…»
(конец цитаты).

4. Описание метода

В природе углерод встречается в виде двух стабильных нерадиоактивных изотопов: «легкого» с массовым числом 12 (12С) и «тяжелого» с массовым числом 13 (13С). Распространенность 12С составляет 98,89%, 13С – 1,11%. Природное соотношение 13С/12С равно 0,01122. Изтопный состав человека схематично изображен на рис. 2.

Рис. 2. «Изотопный состав» человека

Так, в теле человека с условной массой 50 кг содержится 11,4 кг углерода с изотопным числом 12 (12С) и 0,137 кг углерода с изотопным числом 13 (13С) [13]. Любые физиологические и биохимические процессы в организме человека с участием углерода протекают в условиях природного соотношения 13С/12С, которое в газовых средах можно измерить с помощью различных приборов (см. главу 6).

В основе 13С-УДТ лежит способность H. pylori продуцировать фермент уреазу, которая в желудке в присутствии воды гидролизует мочевину до NH4+ и HCO3- с последующим образованием диоксида углерода и аммиака (рис. 3).

Рис. 3. Реакция гидролиза 13С-мочевины на 13С-диоксид углерода и аммиак, катализируемая уреазой

Фермент уреаза, согласно Международной классификации ферментов, относится к третьему классу ферментов – класс гидролаз, подкласс ами- даз, подподкласс карбамидаз, кодовый номер фермента уреазы 3.5.1.5. По уровню специфичности уреаза относится к группе ферментов с абсолют- ной субстратной специфичностью, т.е. катализирует гидролиз только мочевины [14, 15]. Ферменты с абсолютной аналитической субстратной специфичностью, к которым относится уреаза, катализируют превращение только одного вещества. Эти ферменты используют в клинической биохимии и фармации как аналитические реагенты для определения веществ, к кото- рым они имеют абсолютную специфичность. Например, уреаза использу- ется для определения мочевины в биологическом материале.

В последующем, диоксид углерода всасывается из желудка в кровь, с током крови попадает в легкие, откуда элиминируется в окружающую среду в составе выдыхаемого воздуха. После принятия per os (питья) водного раствора мочевины, обогащенной изотопом углерода 13С, последняя попадает в желудок.

Если в желудке H. pylori отсутствует, то 13С-мочевина в неизмененном виде всасывается в кровь и выделяется из организма почками через несколько часов (Т1/2=2,5 часа). При этом в выдыхаемом воздухе обнаруживается обычное «природное» соотношение 13СО2/12СО2. В случае наличия в желудке H. pylori под воздействием выделяемой им уреазы происходит гидролиз 13С-мочевины на 13СО2 и аммиак. 13СО2 поступает через легкие в выдыхаемый воздух, изменяя в нем соотношение 13С/12С в сторону увеличения 13С, которое регистрируется на приборе. Таким образом, появление в выдыхаемой углекислоте избыточного количества 13С с высочайшей степенью точности указывает на инфицированность желудка пациента H. pylori, а по величине соотношения 13С/12С можно дать оценку степени инфицированности. Чем выше показатель этого соотношения, тем больше обсемененность этими бактериями. Необходимо подчеркнуть, что положительный результат теста не является абсолютным показанием к проведению антихеликобактерной (эрадикаци- онной) терапии, он должен рассматриваться только в совокупности с другими методами диагностики, включающими клиническое обследование пациента, гастроскопию с биопсией и другие виды диагностики заболеваний ЖКТ, ассоциированных с H. pylori.

5. Препарат, формы выпуска и дозы

Для 13С-УДТ применяется препарат 13С-мочевина (13С-Карбамид), который представляет собой сыпучий порошок белого цвета, легко растворимый в воде, 10% растворе глюкозы и 95% этиловом спирте. Температура плавления: 132–134,5 оС. Международное непатентованное название в соответствии с анатомо-терапевтической классификацией, рекомендованной ВОЗ, – 13С-мочевина (код классификации V04CX). Изотопной меткой препарата является стабильный нерадиоактивный изотоп 13С. Чем выше процент обогащения мочевины изотопом 13С, тем более точным и достоверным является результат 13С-УДТ. Наиболее часто во всем мире применяется 13С-мочевина с изотопным обогащением 99%. Ограниченное применение имеет 13С-мочевина с 30% (28–32%) обогащением ввиду недостаточной концентрации изотопа 13С для получения высокоточных результатов теста.

13С-мочевина, как в лабораторных, так и в промышленных условиях, производится из 13СО2 (или 13СО) методом химического синтеза. Выпускаются две формы препарата для перорального применения: таблетки (капсулы), покрытые оболочкой, и порошок для растворения в 50 мл дистиллированной (или питьевой) воды.

Препарат 13С-мочевины хранится в сухом, защищенном от света месте при температуре окружающего воздуха от + 15оС до + 25оС. Срок безопасного хранения – 2 года с момента производства.

Общепринятой разовой дозой для теста у взрослых считается 1 мг на кг веса, что составляет, в среднем, 75-80 мг препарата. Детская доза для детей от 5 лет и старше составляет 40 мг на тест. Все тест-системы поставляются в наборах с разовыми мешочками для взятия проб выдыхаемого воздуха, либо с пробирками-вакутейнерами.

В последние годы в связи с дороговизной изотопного производства появилось большое количество сообщений о применении уменьшенных доз 13С-мочевины (15-50 мг), которые не влияют отрицательным образом на результаты теста. При этом, уменьшенные дозы 13С-мочевины применяются как с адъювантами, усиливающими уреазную активность (лимонная кислота, цитрусовый сок и др.), так и без них.

На мировом рынке тест-наборы с 13С-мочевиной для УДТ представлены следующими компаниями:

  1. Набор Diabact, 50 мг, таблетки, компания Kibion, Швеция.
  2. Набор Helicobacter Test INFAI 45/75 мг, порошок, компания INFAI, Германия.
  3. Набор 13C Urea Breath Test Kit 75 мг, капсулы, компания HEADWAY, Китай.
  4. Набор Heliforce 50/75 мг, порошок, компания Richen Force, Китай.
  5. Набор Pilobactell, 100 мг, таблетки, компания Torbet Laboratories ltd., Великобритания.
  6. Набор 13С-КАРБАМИД-ТЕСТ, 75 мг, порошок, компания ООО «TSD ISOTOPES ltd.», Россия (рис. 4).
  7. Рис. 4. Тест-набор «13С-КАРБАМИД-ТЕСТ»

  8. Набор ПИЛОРИ-ТЕСТ, 80 мг (40мг х 2), порошок, компания ООО «Центр медицинских проектов», Россия (рис. 5).
  9. Рис. 5. Тест-набор «ПИЛОРИ-ТЕСТ»

  10. Набор «ХЕЛИКАРБ», 50 мг, порошок, компания ООО «ИЗОКАРБ», Россия (рис. 6)
  11. Рис. 6. Тест-набор «ХЕЛИКАРБ»

К 2016 году на территории Российской Федерации были зарегистрированы Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) и разрешены к применению в клинической медицине только два тест-набора с 13С-мочевиной для 13С-УДТ: «13С-КАРБАМИД-ТЕСТ» (Регистрационное удостоверение № ФСР 2008/01640 от 27 февраля 2008 года по ТУ 9398-002-23448306-2006) и «ПИЛОРИ-ТЕСТ» (Регистрационное удостоверение № ФСР 2010/07591 от 04 мая 2010 года по ТУ 9398-001-8946443-2010).

Причем, «13С-КАРБАМИД-ТЕСТ» содержит 13С-мочевину 28–32% обогащения по изотопу 13С, что является существенным недостатком, т.к. может приводить к ложноотрицательным результатам теста по причине недостаточной концентрации изотопа 13С, необходимого для преодоления пороговых значений DOB. Для нивелирования этого недостатка, а также с целью акти- визации в желудке реакции 13С-мочевины с уреазой, выделяемой H.pylori, в «13С-КАРБАМИД-ТЕСТЕ» применяется лимонная кислота (1-2 грамма).

Это увеличивает достоверность теста, но, одновременно, ограничивает его применение у детей и лиц с повышенной кислотностью желудка. Другим тест-набором для проведения 13С-УДТ как у взрослых, так и у детей, является «ПИЛОРИ-ТЕСТ». Он содержит 13С-мочевину 98% обогащения, которая обеспечивает его высокую достоверность. При этом доза 13С-мочевины (80 мг) разделена на 2 флакона по 40 мг, что увеличивает удобство проведения теста детям с использованием дозы 40 мг. Вместе с тем, «ПИЛОРИ-ТЕСТ» тоже не лишен ряда существенных недостатков. Технология производства тест-набора полностью зависит от импортных поставок 13С-мочевины, производимой компанией «Cambridge Isotope Laboratories» (США)[16], что в современных условиях исключает возможность промышленного производства «ПИЛОРИ-ТЕСТА», способного обеспечить потребность российского меди- цинского рынка в тест-наборах для 13С-УДТ.

В 2016 году зарегистрирован и выведен на рынок первый отечественный тест-набор для 13С-УДТ с 13С-мочевиной 99%-ного изотопного обогащения в дозе 50 мг, с коммерческим названием «ХЕЛИКАРБ» (ТУ 9398-001-34586784- 2015), производства российской компании ООО «ИЗОКАРБ» (Москва) (рис. 6).

Препарат 13С-мочевину 99%-ного изотопного обогащения для тест-набора «ХЕЛИКАРБ» синтезирует российская компания ООО «Ростхим» (Москва) из отечественного сырья (13СО2) производства ОАО «ПО ЭХЗ», г. Зеленогорск.

Тест-набор «ХЕЛИКАРБ» обладает рядом преимуществ перед аналогами, как по диагностическим показателям, так и по эксплуатационным характеристикам. Сравнительный анализ трех тест-наборов, разработанных в РФ, представлен в таблице 1.

В связи с отсутствием на рынке ИК-спектрометров российского производ- ства, тест-набор «ХЕЛИКАРБ» адаптирован к единственному ИК-анализатору для измерения изотопного отношения 13С/12С, зарегистрированному на территории РФ, ИК-спектрометру «IRIS.Doc» (Kibion, Швеция).


Таблица 1


Сравнительный анализ тест-наборов для 13С-УДТ
Показатели Тест-наборы для 13С-УДТ
13С-КАРБАМИД- ТЕСТ ПИЛОРИ- ТЕСТ ХЕЛИКАРБ
1 Производитель ООО «TSD ISOTOPES ltd.», Россия ООО «Центр медицинских проектов», Россия ООО «ИЗОКАРБ», Россия
2 Стадия производственного процесса Производится и продается
(+)
Не производится
(-)
Производится и продается
(+)
3 Происхождение 13С-мочевины Россия
(+)
США (компания CIL)
(-)
Россия
(+)
4 Изотопное обогащение по изотопу 13С 28–32%
(-)
98%
(+)
99%
(+)
5 Доза 13С-мочевины 75 мг (порошок)
(±)
80 мг (40мг х 2)
(порошок)
(-)
50 мг
(порошок)
(+)
6 Емкость для 13С-мочевины Маленькие (5-10 мл) флаконы с порошком препарата (необходимость пересыпки порошка в другую емкость для растворения в воде)
(-)
«Пенициллиновые» (2х10 мл) флаконы с порошком препарата (необходимость пересыпки порошка в другую емкость для растворения в воде)
(-)
Флакон емкостью 75 мл с порошком препарата (растворение водой – непосредственно во флаконе)
(+)
7 Емкости для взятия проб выдыхаемого воздуха Пробирки- вакутейнеры (риск получения «пустых» проб)
(-)
Пробирки- вакутейнеры (риск получения «пустых» проб)
(-)
Разовые пакеты (отсутствие риска получения «пуcтых» проб)
(+)
8 Потребность в адъювантах для улучшения результатов теста Лимонная кислота (2 г) – плохо переносится пациентами с высокой кислотностью и детьми
(-)
Отсутствует
(+)
Апельсиновый сок – 200 мл
(±)
ИТОГО + + – ± – - - - – + – - – + + + + + + +±

6. Диагностическая специфичность, чувствительность и точность

Анализ информативности различных методов диагностики проводится по таким критериям, как диагностическая чувствительность, специфичность и точность.

Точность (процент совпадений) определяется как отношение суммы истинно положительных и истинно отрицательных результатов ко всем вариантам.

Чувствительность характеризует отношение истинно положительных результатов к сумме истинно положительных и ложноотрицательных результатов. Этот параметр определяет процент выявления положительных результатов тестируемой методики по отношению к аналогичным результатам другой методики, информативность которой не вызывает сомнений.

Специфичность определяется как отношение истинно отрицательных результатов к сумме ложноположительных и истинно отрицательных результатов. Этот показатель характеризует процент выявления неинфицированных H. pylori лиц среди контингента, определяемого при гистологическом или другом высокоточном исследовании как «неинфицированные».

По данным И.В.Маева и соавт., (2012) 13С-УДТ является лучшим тестом для диагностики инфекции H. pylori [17]. Специфичность метода, по оценкам разных авторов, колеблется от 83% до 93–100%, чувствительность – от 84% до 95–100%, точность – от 94,8% до 100% [18,19]. В таблице 2 представлен анализ успешного клинического применения 13С-УДТ в мире в период с 1987 по 2015 годы (43 литературных источника) с анализом диагностической чувствительности, специфичности и точности на материале более 7000 пациентов.


Таблица 2


Анализ диагностической информативности 13С-УДТ
Первый автор Год Метод Золотой стандарт К-во пациентов Доза 13С-мочевины (мг) Чувствит. (%) Специф. (%) Точность (%)
Graham D.Y. [5] 1987 МС Гист., посев 26 400 100 100 100
Braden [20] 1994 МС 13С-УДТ 217 75 99 100
Koletzko [21] 1995 МС, ИСК 13С-УДТ 51 75 100 100
Klein [22] 1996 МС Гист. 465 125 95,4 87,9 94,8
Malaty [23] 1996 МС Гист., БУТ, посев 66 125 96 100
Taniguchi [24] 1996 ИКС Гист. 153 100 97,8 74
Domínguez Muños [25] 1997 МС Гист., БУТ, посев 80 80 100 100
Epple [26] 1997 МС Гист. 77 75 96 100
Kato [27] 1998 МС Гист., БУТ, посев 133 100 99 100
Miwa [28] 1998 МС Гист. 409 100 97 97
Ohara [29] 1998 МС Гист., БУТ, посев 248 100 98 98 98
Hamlet [30] 1999 МС 13С-УДТ, гист., БУТ, посев 134 100 95 100
Leodolter [31] 1999 МС Гист., БУТ, посев 50 75 100 100
Leodolter [32] 1999 МС Гист., БУТ, посев 233 75 95 98 97
Savarino [33] 1999 МС Гист., БУТ 134 75 100 100
Van der Hulst [34] 1999 ЛА Гист., посев 544 100 93-95 94-96
Gisbert [35] 2000 МС 13С-УДТ, гист. 53 100 100 100
Peng [36] 2000 МС Гист., БУТ 136 100 94 89
Riepl [37] 2000 ИКС Гист., посев 100 75 92 94
Savarino [38] 2000 МС Гист., БУТ 117 75 98 97 98
Sheu [39] 2000 МС Гист., посев 441 100 98 97
Sheu [40] 2000 МС, ИСК Гист., посев 177 50 96 99
Wong [41] 2000 МС Гист., БУТ 202 75 96 98 97
Yoshida [42] 2000 ЛА Гист., посев, ПЦР 104 100 98 100 99
Mana [43] 2001 ИКС Гист. 223 75 100 95
Wong [44] 2001 МС Гист., БУТ 101 75 100 100 100
Chua [45] 2002 МС Гист., БУТ, сер. 100 100 94 100
Liao [46] 2002 МС Гист., БУТ 152 50 99 97 99
Ng [47] 2002 МС Гист., БУТ 123 75 93 97
Chen [48] 2003 ИКС Гист., БУТ, посев 586 100 98 97 98
Gatta [49] 2003 МС Гист., БУТ, посев 200 50 100 100
Gisbert [50] 2003 МС Гист., БУТ 36 100 96 100
Wong [51] 2003 МС Гист., БУТ 150 50 100 100
Ohara [52] 2004 МС 13С-УДТ, Гист., БУТ 254 100 98 98 98
Urita [53] 2004 МС Гист., сер. 129 100 100 100 100
Beiki [54] 2005 ИКС 14С-УДТ, Гист., БУТ, посев 76 75 100 97 99
Kopacova [55] 2005 МС 13С-УДТ 27 100 100 100 100
Peng [56] 2005 ИКС БУТ, сер. 50 100 100 100 100
Gatta [57] 2006 МС Гист., БУТ 100 25 100 100
Mauro [58] 2006 МС Гист., сер. 176 75 100 99
Mauro [59] 2006 МС Гист., сер. 67 75 100 96
Campuzano-Maya G. [60] 2007 МС 13С-УДТ 70 50 100 100 100
Кривой В.В. [61] 2010 ИКС 13С-УДТ, БУТ 80 50 100 100
Плавник Р.Г. [62] 2015 ИКС 13С-УДТ 23 70,
50,
25
100
57,1
100
100
100
73,9

7. Измерительные приборы

В настоящее время для определения соотношения 13СО2/12СО2 в выдыхаемом воздухе при выполнении УДТ применяются масс-спектрометры, ИК-спектрометры и лазерные спектрометры [63]. Все виды спектрометров отличаются друг от друга принципом работы, но суть измерения остается неизменной. 13С определяется в виде отношения изотопов 13СО2/12СО2, и выражается как дельта над базовой линией (DOB) в промилле (‰) по отношению к международному стандарту PDB (отношение 13С/12С в стандарте PDB установлено Крейгом и составляет 0,0112372 ат. %).

7.1. Масс-спектрометры

Одними из самых точных и высокочувствительных приборов по измерению соотношения 13СО2/12СО2 в выдыхаемом воздухе являются масс-спектрометры, примеры которых представлены на рис. 7 и 8.

Рис. 7. Масс-спектрометр Breath MAT plus Finnigan MAT, ABCAV000 SerCon, Германия

Рис. 8. Масс-спектрометр ABCA V000 SerCon, Великобритания

Высокая точность измерения изотопных отношений с помощью масс- спектрометров обусловлена применением в последних секторных магнитов, механизм работы которых определяется следующими физическими закономерностями. Радиус отклонения ионов в магнитном поле прямо пропорционален их массе и напряжению поля и обратно пропорционален зарядам ионов.

Точность измерений на масс-спектрометрах может составлять до 0,01‰, что позволяет определять очень малые значения изотопного обогащения. При этом, отсутствует необходимость отбора больших объемов проб для исследования, достаточно 10 мл выдыхаемого воздуха. На масс-спектрометрах в автоматическом режиме можно исследовать до 220 образцов.

К основным недостаткам масс-спектрометров относится необходимость отделения исследуемого газа от других компонентов выдыхаемого воздуха.

Для его осуществления масс-спектрометры комплектуются газовыми хрома- тографами.

Кроме того, применение масс-спектрометров в практической медицине ограничивает их высокая цена, необходимость частого технического обслуживания и высокие требования к квалификации персонала, работающего с прибором.

7.2. ИК-спектрометры

Альтернативой применения масс-спектрометров для определения изотопного состава выдыхаемого воздуха в практическом здравоохранении являются ИК-спектрометры. Механизм действия ИК-спектрометров основан на спектрофотометрических методах измерения изотопных соотношений путем определения поглощения электромагнитных волн молекулами веществ в инфракрасной (ИК) области спектра. ИК-анализаторы определяют превышение отношения 13С/12С над базовым уровнем, т.е. уровнем до приема 13С-мочевины, выраженного в единицах PDB. Воспроизводимость результатов анализа составляет менее, чем 0,3‰. Дыхательные пробы до и после приема изотопно-обогащенного препарата собираются в специальные герметические мешочки, либо в пробирки-вакутейнеры. При этом, отсутствует необходимость предварительной пробоподготовки, связанной с разделением веществ в исследуемой пробе.

К недостаткам ИК-спектрометров можно отнести их меньшую в сравнении с масс-спектрометрами точность и относительно малую производительность (до 16 проб в час и до 150 проб в день). Вместе с тем, неоспоримые преимущества ИК-анализаторов, такие, как существенно более низкая цена, отсутствие необходимости частого технического обслуживания и невысокие требования к квалификации персонала, делают эти приборы незаменимыми для выполнения 13С-УДТ.

На мировом рынке медицинского оборудования представлен большой перечень ИК-спектрометров для стабильно-изотопных дыхательных тестов от многих производителей из разных стран (рис. 9–12).

Рис. 9. ИК – спектрометр IRIS, Kibion/ Wagner, Швеция/Германия

Рис. 10. ИК – спектрометр BreathID, Exalenz, Израиль

Рис. 11. ИК – спектрометр Heli FAN plus, FAN, Германия

Рис. 12. ИК – спектрометр IR-force 300, Richenforce, Китай

По состоянию на конец II квартала 2015 года на территории Российской Федерации были зарегистрированы Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) и разрешены к применению в практическом здравоохранении только два ИК-спектрометра для дыхательных тестов со стабильными изотопами: «IRIS.Doc» (Kibion/Wagner, Швеция/Германия, Регистрационное удостоверение № ФСЗ 2008/03312 от 22 декабря 2008 года) и Breath ID (Exalenz, Израиль, Регистрационное удостоверение № ФСЗ 2009/05804 от 30 декабря 2009 года). ИК-анализатор «IRIS.Doc», при сопоставимой цене, имеет ряд неоспоримых преимуществ перед прибором «Breath ID» израильского производства. Во-первых, программное обеспечение «IRIS.Doc» позволяет проводить на нем не только 13С-УДТ, но и другие стабильно-изотопные дыхательные тесты (13С-триглицеридный, 13С-бикарбонатный и др.), в то время, как на приборе «Breath ID» можно выполнять только 13С-УДТ, что существенно ограничивает области его клинического применения. Во-вторых, технология проведения 13С-УДТ с анализатором «Breath ID» предполагает нахождение пациента, которому выполняется исследование, непосредственно рядом с прибором, в то время, как технология «IRIS.Doc» позволяет выполнять тест удаленно с взятием проб выдыхаемого воздуха в пакеты или вакутейнеры с последующей доставкой проб для исследования к месту расположения прибора. Это увеличивает производительность прибора в несколько раз и улучшает «комфортность» проведения теста как для пациентов, так и для медицинского персонала. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что к 2017 году для прибора «Breath ID» не проведена перерегистрация в Росздравнадзоре, что исключает возможность его клинического применения.

В последние годы на рынке появились анализаторы изотопного отношения 13С/12С на основе ИК-спектрометрии, произведенные и апробированные в Китае. Они отличаются простотой эксплуатации и относительно невысокой ценой. Один из таких приборов, а именно анализатор «НСВТ-01» производства компании «Headway» (Китай) (рис. 13), должен поступить на российский рынок в 2018 году.

Рис. 13. ИК-спектрометр НСВТ-01, Headway, Китай

7.3. Сравнительная оценка масс-спектрометрии и ИК- спектрометрии при проведении 13С-УДТ на H. pylori.

(Плавник Р.Г., Невмержицкий В.И., Буторова Л.И., Плавник Т.Э.)

С целью сравнения результатов ИК-спектрометрии и масс-спектрометрии при проведении 13С-УДТ, определения чувствительности, специфичности и точности ИК-спектрометрии по отношению к масс-спектрометрии и оценки возможностей внедрения ИК-спектрометрии для выполнения 13С-УДТ в диагностике хеликобактериоза, в 2015 году нами выполнен 13С-УДТ 20 добровольцам (6 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет с применением масс-спектрометрии и ИК-спектрометрии. Отбор добровольцев осуществлялся по следующим критериям: все они ранее не лечились от хеликобактериоза (первично обследуемые), в течение месяца до исследования не принимали антибиотики, ингибиторы протонной помпы и не проходили гастроскопическое исследование. Все испытуемые подписали информированное добровольное согласие на исследование, во время которого не меняли образ жизни и структуру питания, а также не подвергали себя большим физическим нагрузкам. У испытуемых отмечались «желудочные» симптомы в анамнезе (боли, тяжесть в желудке, изжога), которые оказались полностью или частично положительными у 7 испытуемых (35%). В течение 5 дней подряд испытуемым выполнялся 13С-УДТ по методике, описанной в Главе 9, но с взятием проб выдыхаемого воздуха одновременно в две емкости – с помощью трубочки в пробирку-вакутейнер (для масс-спектрометрии) и в одноразовый герметичный мешок емкостью 150-170 мл (для ИК-спектрометрии). Для теста применялось 75 мг (1-3 дни), 50 мг (4 день) и 25 мг (5 день) 13С-мочевины 98% обогащения производства компании «CIL» (США), разведенной непосредственно перед применением в 50 мл дистиллированной воды. Все пробы выдыхаемого воздуха попарно исследовались на изотопное соотношение 13С/12С слепым методом в двух разных лабораториях, соответственно, на масс-спектрометре «Heli View» («MediChem. Ltd.», Южная Корея) и инфракрасном спектрометре HCBT-01 («Headway», Китай). Определялось отношение 13С/12С (δ) в «опытной» пробе к «базовой» и выражалась в промилле (‰). Для проведения тестов со 2-го по 5-й дни исследования были отобраны только пациенты со значимыми (более 1‰) показателями δ. Результаты 13С-УДТ, полученные с помощью масс-спектрометрии и ИК- спектрометрии, сопоставлялись по критериям, описанным в главе 10. Кроме того, сравнение абсолютных величин результатов теста, полученных при обоих методах исследования, осуществляли с помощью графического построения, на котором по оси абсцисс отмечали каждое значение ИК-спектрометрии, а по оси ординат соответствующее ему значение масс-спектрометрии.

Диагностическую чувствительность, специфичность и точность ИК- спектрометрии рассчитывали по отношению к масс-спектрометрическому методу исследования. Чувствительность определяли, как долю истинно положительных результатов ИК-спектрометрии среди всех положительных результатов масс-спектрометрии и выражали в процентах (%). Специфичность определяли, как долю истинно отрицательных результатов ИК-спектрометрии среди всех отрицательных результатов масс-спектрометрии и выражали в процентах. Точность определяли, как долю правильных результатов теста (т.е. суммы истинно положительных и истинно отрицательных результатов) ИК-спектрометрии по отношению к масс-спектрометрии среди всех обследованных пациентов, которым удалось выполнить оба исследования, и выражали в процентах.

В процессе исследования было получено по 56 парных («базовых» и «опытных») проб выдыхаемого воздуха, как в пробирках-вакутейнерах для масс-спектрометрии, так и в герметичных мешках для ИК-спектрометрии. Пробы в вакутейнерах в 2 случаях (4,59%) оказались «пустыми», не пригодными для выполнения теста. Причиной этому, вероятнее всего, послужило неточное выполнение пациентами инструкции по взятию проб в пробирки-вакутейнеры. Таким образом, масс-спектрометрию удалось выполнить только в 95,41% случаев по причине неэффективного забора проб в вакутейнеры. В мешках все 56 проб были заполнены воздухом, и, как следствие, ИК-спектрометрия была выполнена в 100% случаев, что свидетельствует о высокой надежности взятия проб в герметичные мешки и их преимуществе перед пробирками.

Диапазон значений δ в исследуемых образцах составил от – 0,4‰ до + 44,2‰ Сравнительной оценке подверглись 54 показателя теста, которые удалось получить с помощью обоих методов спектрометрии. Результаты сравнения количества совпадений качественных характеристик 13С-УДТ («положительный »/«отрицательный») приведены в таблице 3.



Таблица 3


Совпадения качественных характеристик 13С-УДТ при масс-спектрометрии и ИК-спектрометрии
Качественный результат 13С-УДТ (в случаях) Всего
«Положительный» «Отрицательный»
Масс-спектрометрия 38 16 54
ИК-спектрометрия 40 14 54
Совпадение результатов 38 14 52
Чувствительность,% 100
Специфичность,% 87,5
Точность,% 96,3

Чувствительность ИК-спектрометрии по отношению к масс-спектрометрии составила 100%, специфичность – 87,5%, точность метода – 96,3%. Результаты сравнения по количественным параметрам приведены в таблице 4.


Таблица 4


Совпадения количественных характеристик 13С-УДТ при масс-спектрометрии и ИК-спектрометрии
Метод исследования Количественный результат 13С-УДТ (в случаях) Всего
δ менее 4‰ δ от 4 до 8‰ δ более 8‰
Масс-спектрометрия 16 11 27 54
ИК-спектрометрия 14 10 30 54
Совпадение результатов 14 10 27 51
Точность,% 94,4

Рис. 14. Сравнение абсолютных результатов масс-спектрометрии и ИК-спектрометрии при проведении 13С-УДТ

Точность ИК-спектрометрии по отношению к масс-спектрометрии составила 94,4%. Сравнение абсолютных значений обоих методов исследования с точностью до десятых долей промилле (рис. 14) показало высокую степень идентичности результатов во всех группах исследуемых, как с «отрицательными», так и с «положительными» результатами теста. Таким образом, результаты, полученные при проведении настоящего исследования, достаточно убедительно свидетельствуют о высокой точности ИК-спектрометрии с применением ИК-анализатора «НСВТ-01» («Headway», Китай) при выполнении 13С-УДТ с целью выяв- ления обсемененности желудка H.pylori, которая, как при ка- чественном (96,3%), так и при количественном (94,4%) контроле приближается к точности масс-спектрометрии. С учетом низкой цены и высокой диагностической эффективности прибора, анализатор «НСВТ-01» («Headway», Китай) может быть рекомендован в качестве альтернативы масс-спектрометрии при проведении массовых амбулаторных обследований населения на хеликобактериоз.

7.4. Лазерные спектрометры

В последние годы для выполнения стабильно-изотопных дыхательных тестов, включая УДТ, стали применяться лазерные спектрометры (рис. 15), принцип действия которых основан на связи энергий спектральных переходов с конкретными изотопами.

Рис. 15. Лазерный спектрометр

Величина электрического сопротивления при резонансном поглощении СО2-лазера прямо пропорциональна концентрации поглощающих частиц. При измерении полного сопротивления разряда можно вычислить концентрацию заданного изотопа. Применение диодных лазеров создает оптимальные условия мощности и частоты излучения для регистрации линий поглощения молекулами 13СО2 и 12СО2 с высоким разрешением, что повышает точность определения концентрации изотопов в пробе исследуемого газа.

В настоящее время лазерные спектрометры, в связи с высокой ценой, применяются, в основном, в научных учреждениях. Вместе с тем, высокая корреляция данных лазерной диагностики с результатами масс-спектрометрии позволяет с оптимизмом оценивать будущее лазерной спектрометрии для 13С-УДТ.

8. Показания и противопоказания

    Показаниями к применению 13С-УДТ являются:
  • первичная неинвазивная диагностика инфекции H. pylori в желудочнокишечном тракте при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • контроль эффективности антихеликобактерной (эрадикационной) терапии;
  • скрининговые обследования при наследственной отягощенности по заболеваниям желудочно-кишечного тракта;
  • наличие кислотозависимых и ассоциированных с H. pylori заболеваний в семье (среди совместно проживающих);
  • при отказе от гастроскопии;
  • длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов;
  • железодефицитные анемии неизвестной этиологии;
  • профилактические медицинские осмотры и диспансеризация.

Абсолютных противопоказаний к применению 13С-УДТ нет. 13С-мочевина 99%-ного обогащения по изотопу углерода 13С хорошо переносятся пациентами. Побочных эффектов, обусловленных приемом 13С-мочевины, не обнаружено.

Содержание мочевины в одном тест-наборе с дозой препарата 50 мг составляет примерно 0,08% от количества, выделяемого организмом взрослого человека в сутки. Следовательно, отсутствует вероятность передозировки препарата при превышении разовой дозы даже в 1000 раз.

К относительным противопоказаниям можно отнести детский возраст до 5 лет и индивидуальную непереносимость экзогенной мочевины, которая встречается крайне редко.

9. Процедура проведения теста

    Перед началом проведения теста пациент принимает 200 мл апельсинового или грейпфрутового сока.
  1. Через 10 мин после приёма напитка проводится сбор выдыхаемого воздуха для базового замера содержания 13СО2 в выдохе (рис. 16).
    Для этого пациент должен выдохнуть в пакет № 1 весь находящийся в легких воздух (особенно последнюю его часть), что является весьма важным, тогда в пакет будет собираться альвеолярный воздух. После выдоха пакет закрывается и маркируется с указанием данных теста (имя/номер пациента, дата и время, обозначение «базовой» пробы).
  2. Рис. 16. Этапы выполнения 13С-УДТ

  3. Содержимое флакона с 13С-мочевиной растворяют в 50 мл дистиллированной (минеральной, питьевой, негазированной) воды, и пациент выпивает приготовленный раствор с препаратом.
    Примечание: раствор должен использоваться в течение 5 минут после приготовления.
  4. После этого необходимо, чтобы пациент находился в спокойном состоянии, для исключения влияния физической нагрузки на результаты исследования.
  5. Через 30 мин после приема раствора пациент выдыхает воздух в пакет № 2 таким же образом, как описано в п.1., но с обозначением на этикетке «диагностической» пробы.
  6. Обе пробы выдыхаемого воздуха отправляются в лабораторию для определения изотопного отношения 13С/12С на анализаторе.

10. Интерпретация результатов

При проведении УДТ с применением 13С-мочевины единственным измеряемым показателем является δ — относительная разница между отношением 13С/12С, определяемым в исследуемой пробе выдыхаемого воздуха, (R x = (13С/12С)x) и стандартным изотопным отношением (R std = (13С/12С)std), измеряемая в частях на тысячу.

δ = (Rx/Rstd – 1) х 1000, где Rstd = 0,011237 для углерода.

Оценка результатов 13С-УДТ приведена в таблице 5.

Таблица 5


Оценка результатов 13С-УДТ
Значение δ (‰) Результат
≤ 3,0 Отрицательный
от 3,0 до 4,0 Промежуточный (пороговый)
≥ 4,0 Положительный

Уреазный тест считается положительным при δ ≥ 4,0‰; отрицательным — при δ ≤ 3,0‰; промежуточным (пороговым)— при δ от 3,0‰ до 4,0‰. При пороговых значениях δ от 3‰ до 4‰ возможно бессимптомное бактерионосительство Н.pylori, или наличие слабовирулентных штаммов, что может потребовать повторное проведение 13С-УДТ или других исследований на хеликобактериоз с учетом всей совокупности клинических факторов. Некоторые авторы при сравнительной оценке значений δ и микробиологических исследований [64] выявили вероятную прямую зависимость этих показателей: чем выше значение δ, тем больше обсемененность желудка H. pylori.

Вместе с тем, большинство исследователей придерживаются мнения о том, что не только количество бактерий определяют величину δ, но и степень их уреазной активности.

Результаты множества выполненных 13С-УДТ свидетельствуют о том, что большинство значений δ у лиц, инфицированных H. pylori, находится в диапазоне от 5 до 30‰. Уровни от 30 до 100‰ составляют менее 10% случаев. Встречаются единичные случаи превышения 100‰.

Необходимо подчеркнуть, что величина δ не связана напрямую с выраженностью заболевания, обусловленного хеликобактериозом, а лишь определяет степень уреазной активности исследуемого H. pylori. Это значит, что заболевания ЖКТ могут прогрессировать при относительно низких уровнях инфицирования, и наоборот, лица с относительно высокими значениями содержания бактерий могут жить без проявления клинических симптомов заболевания. Вероятнее всего, определяющими факторами развития заболевания являются вирулентность конкретного штамма бактерий и степень выраженности иммунитета носителя. В любом случае, для постановки клинического диагноза и определения тактики ведения пациента с хеликобактериозом, необходимо сопоставление результатов 13C-УДТ с клинической картиной заболевания, данными ЭГДС, биопсии, лабораторными и другими исследованиями.

11. Факторы, оказывающие влияние на достоверность теста

    При выполнении 13C-УДТ необходимо учитывать внешние и внутренние факторы, влияющие на достоверность результатов теста, и способные привести как к ложноположительному, так и ложноотрицательному результату. К ложноположительному результату могут привести следующие факторы:
  • а) эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией, выполненная непосредственно накануне проведения 13С-УДТ, т.к. даже небольшое кровотечение из зоны взятия биоптата слизистой желудка способно привести к ложноположительному результату;
  • б) состояние после резекции желудка;
  • в) повторный 13C-УДТ, проводимый сразу (в тот же день) после первичного теста, может привести к изменению соотношения 13С/12С в сторону меченого «тяжелого» изотопа 13С в связи с наличием остаточного содержания 13С после первичного теста;
  • г) ахлоргидрия.
    Ложноотрицательный результат может стать следствием влияния следующих факторов:
  • а) нарушение методики проведения теста путем взятия пробы выдыхаемого воздуха ранее, чем через 30 минут или позднее, чем через 45 минут после приема 13C-мочевины. Ложноотрицательный результат в такой ситуации обусловлен тем, что пик выделения изотопа 13C в выдыхаемом воздухе наступает через 30 минут после приема 13C-мочевины, и длится 5-15 минут с последующим снижением содержания 13C в пробе;
  • б) нарушение методики проведения теста путем взятия для пробы первой порции выдыхаемого воздуха (из ротовой полости), где протекают собственные физико-химические процессы, которые могут изменить соотношение 13С/12С в сторону немеченого «легкого» изотопа 12С;
  • в) прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) в течение 14 дней, предшествующих тесту;
  • г) прием препаратов висмута и сукральфата в течение 30 дней перед проведением теста;
  • д) прием антибиотиков в течение 30 дней перед проведением теста;
  • е) физическая нагрузка накануне и в процессе выполнения теста может привести к сдвигу соотношения 13С/12С в выдыхаемом воздухе в сторону увеличения содержания изотопа 12С.
    Для уменьшения вероятности действия факторов, способных привести к недостоверным результатам при выполнении 13C-УДТ, необходимо учитывать следующие рекомендации:
  1. Не проводить 13C-УДТ ранее, чем через 4 недели после окончания курса эрадикационной, антибактериальной терапии, приема препаратов висму- та или сукральфата.
  2. Не проводить 13C-УДТ ранее, чем через 2 недели после окончания при- ема ИПП (омепрозола, пантопрозола и др.).
  3. Не проводить повторный 13C-УДТ ранее, чем через 24 часа после пер- вичного.
  4. Не проводить 13C-УДТ ранее, чем через 2 часа после ЭГДС с биопсией.
  5. По возможности, не проводить 13C-УДТ больным, перенесшим резекцию желудка, применить другие исследования на хеликобактериоз.
  6. Проводить 13C-УДТ натощак, последний прием пищи не менее, чем за 8 часов до выполнения теста.
  7. Проводить тест в состоянии покоя пациента, исключить физическую на- грузку непосредственно перед и в процессе теста.
  8. При проведении 13C-УДТ для взятия пробы использовать последнюю (альвеолярную) порцию выдыхаемого воздуха.
  9. Вторую пробу выдыхаемого воздуха брать строго через 30 минут после приема 13С-мочевины.

12. ОПТИМИЗАЦИЯ ДОЗЫ 13С-МОЧЕВИНЫ В 13С-УДТ НА H. Pylori

(Плавник Р.Г., Невмержицкий В.И., Буторова Л.И., Плавник Т.Э.)

Общепринятой дозой 13С-мочевины 99% обогащения для 13С-УДТ считается доза 1 мг/кг веса (в среднем, 75 мг). В существующих тест-наборах преиущественно применяются дозы от 50 до 100 мг, в некоторых случаях 25 мг [57]. В настоящее время в связи с высокой ценой 13С-мочевины многие авторы выполняют исследования по применению меньших, чем 75 мг, доз препарата, при которых не ухудшается точность теста.

C целью оптимизации дозы 13С-мочевины при проведении 13С-УДТ нами в 2015 году выполнено исследование с применением разных доз препарата, проанализирована линейность зависимости результатов теста от дозы препарата и определена минимально оптимальная доза 13С-мочевины 99% обогащения, позволяющая получить высокоточные результаты теста. В исследовании приняли участие 23 добровольца (8 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 23 до 68 лет, давших информированное добровольное согласие на исследование. Ни одному из добровольцев ранее не проводился 13С-УДТ и не ставился диагноз хеликобактериоза. Критериями отбора служили отсутствие приема антибиотиков и ингибиторов протонной помпы в течение 4 недель, а также, отсутствие операций на ЖКТ в анамнезе. Всем испытуемым в течение 5 дней подряд в одинаковых условиях выполнялся 13С-УДТ с дозами 13С-мочевины 99% обогащения 75 мг (1-3 дни), 50 мг (4 день), 25 мг (5 день). За 5 минут до исследованием все пациенты принимали адъювант – 200 мл апельсинового сока. Пробы выдыхаемого воздуха, взятые непосредственно «перед» и через 30 минут «после» приема 13С-мочевины, исследовались на масс-спектрометре «Heli View» (Ю.Корея) с определением соотношения 13С/12С (в промилле) и последующей компьютерной статистической обработкой результатов. Критериями оценки теста являлись качественные («положительный» – «отрицательный») и количественные (δ ⩽ 4‰ , 4‰ < δ ⩽ 8‰ и δ > 8‰) показатели, где δ – разница соотношения 13С/12С в базовых и тестовых пробах.

Исследование показало следующие результаты. Абсолютные величины δ в испытуемой группе составили от 0,26‰ до 44,13‰. Положительные значения 13С-УДТ (δ > 4‰) в первый день исследования (с дозой 13С-мочевины 75 мг) констатированы у 14 испытуемых (60,9%), в равных пропорциях у мужчин и женщин. Сравнение результатов 13С-УДТ, проведенных в первые три дня исследования с одинаковыми дозами 13С-мочевины (75 мг), показали отсутствие достоверной разницы значений δ, как в группе в целом, так и отдельно, у мужчин и женщин. Это свидетельствует о возможности сопоставления результатов тестов, выполненных в разные дни в одинаковых условиях. Сравнение результатов 13С-УДТ, проведенных с 3 по 5 день исследования с дозами 13С-мочевины, соответственно, 75 мг, 50 мг и 25 мг, позволило оценить как абсолютные показатели, так и линейность зависимости между дозой препарата и значением соотношения 13С/12С в пробе выдыхаемого воздуха. Обратило на себя внимание полное совпадение результатов теста (качественных и количественных) с дозами 13С-мочевины 75 мг (стандартная) и 50 мг. Специфичность и чувствительность теста с дозой 50 мг составили 100% (по отношению к тесту с дозой 75 мг). В то же время, результаты 13С-УДТ с дозой 13С-мочевины 25 мг резко отличались, как качественно, так и количественно, от аналогичных результатов с дозами 50 и 75 мг. При дозе 25 мг у одних и тех же испытуемых качественный анализ показал резкое снижение положительных результатов (до 34,8% против 60,9%), а количественный – достоверное ( p < 0,05) снижение абсолютных показателей δ в 2 и более раза. Чувствительность теста с дозой 25 мг по отношению к стандартной дозе 75 мг составила 57,1%, специфичность – 100%, точность – 73,9%.‰. Изучение зависимости абсолютных значений δ от дозы 13С-мочевины показало нелинейный ее характер, особенно в диапазоне значений δ, превышающих пороговый (4‰) уровень. Полученные данные объясняют увеличение количества «ложноотрицательных» результатов при дозе 25 мг недостаточной дозой препарата при пороговом значении δ, равном 4‰.

    Выводы:
  1. Проведенное исследование подтвердило необходимость дополнительного тщательного изучения применения разных доз 13С-мочевины с целью оптимизации 13С-УДТ.
  2. Доза 13С-мочевины 99% обогащения 75 мг является стандартной дозой для проведения 13С-УДТ с порогом значения δ изотопного отношения 13С/12С, определяющего «положительный» или «отрицательный» результат теста, равным 4‰.
  3. Результаты теста, выполненного с дозой 13С-мочевины 50 мг, полностью совпадают с аналогичными результатами с дозой 75 мг. Доза 50 мг может быть рекомендована для выполнения 13С-УДТ с пороговым значением δ 4‰.
  4. Применение дозы 25 мг приводит к значительному увеличению «ложноотрицательных» результатов и не может быть рекомендовано для проведения 13С-УДТ с пороговым значением δ, равном 4‰. Результаты исследования совпадают с аналогичными результатами, полученными разными авторами в период с 2002 по 2010 годы (таблица 6) и приняты за основу при разработке тест-набора «ХЕЛИКАРБ».

Результаты исследования совпадают с аналогичными результатами, полученными разными авторами в период с 2002 по 2010 годы (таблица 6) и приняты за основу при разработке тест-набора «ХЕЛИКАРБ».

Таблица 6


Диагностическая эффективность 13С-УДТ с дозой 13С-мочевины 50 мг
Автор Год К-во Доза 13С- мочевины Пороговое значение (DOB) Чувствит. Специф. Точность
Liao[46] 2002 152 50 2,5-3 99 97 99
Gatta[49] 2003 200 50 1,65-3,15 100 100
Wong[51] 2003 150 50 2,1 100 100
Campuzano-Maya G. [60] 2007 70 50 2-2,5 100 100 100
Кривой В.В. [61] 2010 80 50 3,5 100 100

Результаты исследования доложены на XV Юбилейном съезде Научного общества гастроэнтерологов России, 17-м Международном медицинском Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2015» и опубликованы в материалах форума [62].

13. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА 13С-УДТ, СЕРОЛОГИЧЕСКОГО ТЕСТА НА АНТИТЕЛА IgG К H.pylori В КРОВИ И ИММУНОХРОМАТОГРАФИЧЕСКОГО ТЕСТА НА АНТИГЕН H.pylori В КАЛЕ

(Плавник Р.Г., Огурцов П.П., Кондрашева Е.А., Невмержицкий В.И., Хасьянова Е.М., Абдулова М.С )

В мире разработано достаточно большое количество неинвазивных тестов диагностики хеликобактериоза, каждый из которых отличается по точности, чувствительности, специфичности и имеет свои показания и противопоказания. Целью исследования явилось сравнение диагностической точности 3-х основных неинвазивных лабораторных теста на H.pylori, определение сопоставимости их результатов.

Материал и методы. Участниками исследования стали 45 человек (6 мужчин и 39 женщин) в возрасте от 26 до 56 лет без эрадикации в анамнезе, давших информированное согласие на участие в исследовании. Всем участникам выполнены три диагностических теста на H.pylori: 13С-УДТ с тест-набором «ХЕЛИКАРБ» (Россия) и измерением изотопного отношения 13С/12С на ИК- анализаторе «IRIS.Doc» (Kibion, Швеция), антитела класса IgG к H.pylori в крови (IMMULITE 2000, Siemens, США) и иммунохроматографический тест по определению антигена в кале с применением моноклональных антител (H&R H.pylori, Vegal Farmaceutica SL, Испания). Определяли абсолютное количество и процент совпадений результатов каждого теста с комбинацией результатов 3 тестов. Итоги тестирования оценивались исходя из следующей практики интерпретации результатов: хотя бы 2 теста должны дать одинаковый результат, который и принимается в качестве окончательного. Значимость различий результатов 3 тестов оценивали с помощью критерия хи-квадрат Пирсона в программе Statistica 10.

Результаты. Установлено, что результаты тестов 13С-УДТ и антитела класса IgG к H.pylori сопоставимы чаще (p=0,000005), чем результаты тестов 13С-УДТ и антиген H.pylori в кале (р=0,000215), и результаты тестов антитела класса IgG к H.pylori и антиген H.pylori в кале (р=0,00667). При сравнении результатов каждого теста с окончательным результаты 13С-УДТ совпали в 97,8% случаев, антител класса IgG к H.pylori – в 93,33% и антиген H.pylori в кале – в 80% (табл. 7).

Таблица 7


Оценка результатов 13С-УДТ
Количество совпадений 13С-УДТ Кровь на АТ (серологический) Кал на АГ (с моноклональными АТ)
Абсолютное число 44 из 45 42 из 45 36 из 45
Проценты 97,8 93,33 80,0
1 (ложноотр.) 3 (ложнополож.) 9 (ложноотр.)

Несовпадения результатов каждого теста с окончательным составили: для 13С-УДТ – 1 (2,2%) «ложноотрицательный» результат, для серологического – 3 (6,67%) «ложноположительных» результата, для антигенного теста – 9 (20,0%) «ложноотрицательных» результатов.

Анализ результатов исследования показал наиболее высокую точность и 13С-УДТ с тест-набором «ХЕЛИКАРБ» среди 3-х неинвазивных методов, что дает веские основания рекомендовать этот тест не только для контроля эффективности эрадикационной терапии, но и для первичной диагностики хеликобактериоза.

14. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА 13С-УДТ И АММИАЧНОГО ДЫХАТЕЛЬНОГО ТЕСТА (ХЕЛИК-ТЕСТА)

Производство 13С-мочевины для 13С-УДТ является длительным и финансово затратным процессом. В связи с этим обстоятельством и основываясь на том факте, что при расщеплении мочевины уреазой, выделяемой H. pylori, образуется не только диоксид углерода, но и аммиак, российская компания ООО «Ассоциация Медицины и Аналитики» (ООО «АМА», Россия, Санкт- Петербург) разработала, зарегистрировала и наладила промышленное производство аммиачного дыхательного теста на H. Pylori с коммерческим названием «ХЕЛИК-ТЕСТ». Суть теста заключается в следующем: пациенту дается для питья раствор мочевины, не обогащенной изотопом 13С, а обычной – с природным изотопом 12С, доза которой в 10 раз превышает дозу 13С-мочевины, используемой при 13С-УДТ. После приема мочевины в пробах выдыхаемого воздуха определяется не диоксид углерода, а аммиак. Содержание аммиака в выдыхаемом воздухе при проведении такой модификации уреазного теста можно измерить с помощью прибора «Хелик-аппарат» [65] или газоанализатора «Helico-Sense» (НТП «ТКА», Россия, Санкт-Петербург) [66]. Основным преимуществом «ХЕЛИК-ТЕСТА» является его низкая стоимость, что позволило в очень короткий срок обеспечить ему повсеместное распространение в России. Вместе с тем, даже с учетом низкой стоимости, ни в одной развитой стране мира «ХЕЛИК-ТЕСТ» не применяется. Это связано с его ограниченными диагностическими возможностями.

В 2012–2013 годах группой ведущих российских специалистов в области стабильно-изотопной диагностики заболеваний ЖКТ во главе с доктором медицинских наук, членом-корреспондентом РАМН, заслуженным деятелем науки РФ, профессором И.В. Маевым было проведено большое исследование по сравнительной оценке эффективности различных методов диагностики хеликобактериоза, в том числе чувствительность и специфичность 13С-УДТ и ХЕЛИК-ТЕСТА в сравнении с гистологическим исследованием [18]. В исследовании приняли участие более 100 пациентов (106 человек) с различными заболеваниями ЖКТ. Установлено, что 13С-УДТ имеет достаточно высокую чувствительность (83%), специфичность (84%) и точности (84%) относительно гистологического метода при первичном выявлении инфицированных H.pylori (см. таблицу 8).

Напротив, ХЕЛИК-ТЕСТ, при сравнительно высокой, но меньшей, чем при 13С-УДТ, чувствительности (78%) показал крайне низкие значения специфичности (38%) и достаточно низкую точность (68%), не позволяющие отнести ХЕЛИК-ТЕСТ к высокоинформативным при первичном выявлении инфицированных H.pylori. При сравнении результатов 13С-УДТ и ХЕЛИК-ТЕСТА между собой и с радиоактивным 14С-УДТ. Итоги тестирования оценивались исходя из практики интерпретации результатов: хотя бы 2 теста должны дать одинаковый результат, который и принимается в качестве окончательного. Сопоставленные результаты исследования показали, что полностью соответствуют окончательному результату только значения 13С-УДТ. Совпадение результатов, полученных при проведении ХЕЛИК-ТЕСТА, с результатами двух других тестов отмечалось лишь в 40% случаев, тогда, как для 13С-УДТ в 100% и для 14С-УДТ в 90% случаев.

Таблица 8


Сравнительная характеристика методик ХЕЛИК-ТЕСТ и 13С-УДТ относительно гистологического метода при первичном выявлении инфицированных Н.pylori,%
Характеристики методов исследования
Чувствительность Специфичность Точность
13С-УДТ 84 83 84
ХЕЛИК-ТЕСТ 78 38 68

Результаты выполненных исследований позволили авторам сделать следующее заключение: «Среди уреазных дыхательных тестов наиболее информативным является 13С-УДТ, который по своей высокой специфичности, чувствительности и точности не уступает гистологическому методу определения Н. рylori в желудке, что позволяет рекомендовать его как для первичной диагностики, так и для контроля эффективности эрадикации микроорганизма. Простота выполнения методики 13С-УДТ, наличие серийных анализаторов 13С-изотопного состава в пробах выдыхаемого воздуха позволяют также рекомендовать использование этой методики для диспансеризации населения. Диагностические свойства 14С-УДТ достаточно высоки и близки к результатам 13С-УДТ и гистологического метода, однако, в отличие от методик 13С-УДТ и ХЕЛИК-ТЕСТА, проведение этой методики в России требует соблюдений условий по транспортировке, хранению, работе и утилизации радиоактивных препаратов и отрицательно воспринимается пациентами. Результаты сравнительных исследований показали, что NH3‑уреазные тесты определения Н.рylori в желудке в модификации ХЕЛИК-ТЕСТ (индикаторные трубки), «Хелиак-аппарат» (НПА) «Helico-Sense» (НТП «ТКА») обладают меньшей чувствительностью, чем 13С-УДТ, и могут использоваться для первичной диагностики, результаты которой требуют проведения дополнительных методов диагностики. Низкая специфичность этих методик и, как следствие, высокая частота ложноположительных результатов не допускают использование их для контроля эффективности эрадикации H.pylori или проведения диспансеризации населения» (конец цитаты).

Таким образом, полученные результаты показали, что ХЕЛИК-ТЕСТ (индикаторные трубки) — методика определения наличия Н.рylori по содержанию аммиака в полости рта — может использоваться для первичной диагностики, результаты которой требуют проведения дополнительных (либо других) методов диагностики. При низкой специфичности этой методики совершенно недопустимо использование ее для подтверждения эффективности эрадикации Н. рylori. Сделанные авторами выводы о диагностической возможности дыхательного аммиачного теста подтверждают исследования других авторов, выявивших высокую частоту ложноположительных результатов диагностики Н.рylori инфекции с помощью ХЕЛИК-ТЕСТА [67]. К этому следует добавить, что при проведении ХЕЛИК-ТЕСТА используется относительно высокая доза мочевины (500 мг), что превышает в 5–10 раз количество мочевины при проведении 13С-УДТ. Прием такого количества мочевины, хотя и безвреден для здорового человека, но требует ограничений применительно к больным с сопутствующими заболеваниями (заболевания печени, легких, сердечно-сосудистые и другие патологии).

15. ПЕРВЫЙ ОПЫТ И ПЕРСПЕКТИВЫ СОЗДАНИЯ ЛАБОРАТОРИЙ СТАБИЛЬНО-ИЗОТОПНОЙ (13С) ДИАГНОСТИКИ

В мире разработано более 20 стабильно-изотопных (13С) дыхательных тестов, основным из которых является 13С-УДТ на H.pylori, выполняемый в мире в количестве более 25 миллионов тестов в год, как для первичной диагностики, так и для контроля антихеликобактерной терапии. Одной из основных причин отставания России в объемах стабильно-изотопной диагностики является отсутствие организационной инфраструктуры для выполнения тестов.

Целью настоящего исследования явилось создание «пилотной» лаборатории стабильно-изотопной (13С) диагностики (ЛСИД), клинический и экономический анализ ее деятельности.

Материал и методы. В период с 2015 по 2016 годы автором создана нормативная документация для ЛСИД, в которую вошли Положение о ЛСИД, штатное расписание, оснащение лаборатории, типовые формы договоров, направлений и другие документы. Разработана финансовая модель (ФМ) деятельности лаборатории, которая применена для расчета потенциальных сроков окупаемости оборудования и оптимизации финансовых затрат ЛСИД в условиях оказания лабораторией платных медицинских услуг. В одном из ЛПУ Москвы в составе действующей КДЛ создана «пилотная» ЛСИД. Разработаны и применены две организационные формы выполнения 13С-УДТ: одноэтапная и двухэтапная, с использованием удаленных технологий. Динамика объемов работы ЛСИД проанализирована в течение 9 месяцев.

Результаты: В анализируемый период в лаборатории 13С-УДТ выполнен 3119 пациентам, 74,8% из которых проходили первичную диагностику на наличие H.pylori и 25,2% – контроль антихеликобактерной терапии. В группе первично обследованных процент инфицированных составил 52,3%, без половых различий. При контроле эрадикации процент «отрицательных» результатов – 81,7%. Отмечен стабильный ежемесячный рост объемов исследований от +13% до + 142% (по отношению к предыдущему месяцу). Экономический расчет определил срок окупаемости оборудования через 9–12 месяцев от начала работы ЛСИД.

Первый опыт создания ЛСИД позволил констатировать высокий клинический и экономический потенциал работы лаборатории, короткие сроки окупаемости и рекомендовать создание аналогичных лабораторий во всех регионах РФ, в первую очередь, в условиях оказания платных медицинских услуг.

16. Заключение

В настоящем пособии впервые предпринята попытка систематизации накопленной в мире научной и клинической информации по применению 13С-УДТ для диагностики хеликобактериоза, а также представлены результаты собственных исследований автора в этой области. Рассмотрены вопросы эпидемиологии хеликобактериоза в мире и РФ, биохимический механизм, лежащий в основе теста, показания и противопоказания к его применению. Приведены нормативные документы, обеспечивающие внедрение 13С-УДТ в практическое здравоохранение в РФ. Описаны преимущества и недостатки представленных на рынке тест-наборов с 13С-мочевиной и приборов для определения изотопного отношения 13С/12С. На основании собственных исследований автора установлены высокие показатели диагностической эффективности ИК-спектрометрии при проведении 13С-УДТ и обосновано применение дозы 13С-мочевины 50 мг. Впервые представлен читателям новый эффективный тест-набор для 13С-УДТ с 13С-мочевиной 99% обогащения российского производства – «ХЕЛИКАРБ». На основании результатов собственных исследований констатирована более высокая точность 13С-УДТ с применением тест-набора «ХЕЛИКАРБ» по от- ношению к серологическому тесту на антитела класса IgG к H.pylori в крови и иммунохроматографическому тесту по определению антигена в кале с применением моноклональных антител. Описан первый успешный опыт создания «пилотной» ЛСИД в Москве, определен высокий клинический и экономический потенциал лаборатории и даны рекомендации по созданию аналогичных лабораторий в регионах РФ.

Все это дает основания полагать, что в ближайшие годы в РФ 13С-УДТ займет подобающее ему место в диагностике хеликобактериоза, соответствующее международным гастроэнтерологическим консенсусам и клинической практике развитых стран мира, и настоящее пособие будет способствовать этому процессу.

Автор с благодарностью примет все критические замечания по форме и содержанию пособия и учтет их в своей будущей деятельности.

17. Литература

  1. Marshall B. J., Warren J. R. Unidentified curved Bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet. 1984; 1 (8390): 1311–15.
  2. Available at: http://www.helico.com/epidemiology.html
  3. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, et al: Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med. 2001; 345: 784-9.
  4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.Л. Хронический гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori: диагностика, клиническое значение, прогноз. Пособие для врачей. М.: 2009.
  5. Graham D.Y., Klein P.D., Evans D.J. Jr., Evans D.G., Alpert L.C., Opekun A.R. et al . Campylobacter pylori detected noninvasively by the 13C-urea breath test. Lancet. 1987; 23; 1(8543): 1174-7. PubMed PMID: 2883491.
  6. Исаков В. А. Маастрихт-3–2005: Флорентийская мозаика противоречий и компромиссов. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006; 1: 78–83.
  7. Эльман А.Р., Рапопорт С.И. Стабильно-изотопная диагностика в России: итоги и перспективы. 13С-препараты, приборы, методы. Клиническая медицина. 2014; 92(7): 5-11.
  8. Available at: http://www.gastroscan.ru/literature/authors/2352
  9. Available at: http://www.gastroscan.ru/literature/authors/7167
  10. Лазебник Л.Б., Щербаков П.Л., Васильев Ю.В., Машарова А.А., Бордин Д.С., Ли И.А. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение). Методические рекомендации № 37. Правительство города Москвы, М.: 2010.
  11. Кудрявцева Л.В., Щербаков П.Л., Иваников И.О., Говорун В.М. Helicobacter pylori – инфекция: современные аспекты диагностики и терапии (пособие для врачей). М.: 2004.
  12. Баранов А.А., Щербаков П.Л., Невмержицкий В.И., Балаболкин И.И., Говорун В.М., Кудрявцева Л.В. и др. Уреазный дыхательный тест в диагностике хеликобактериоза (пособие для врачей). М.: 2005.
  13. Available at: http://www.textronica.com/basic/isotope_human.htm
  14. Зубарева И.М., Гейсун А.А., Вакулич А.М., Савченко М.П. Исследование растительных источников получения фермента уреазы аналитического назначения. Вопросы химии и химической технологии. 2010; 3: 49-52.
  15. Артемук Е.Г., Королько А.В. Ферменты. «Брестский Государственный университет». Брест; 2010.
  16. TУ 9398-001-8946443-2010. Tест-система на основе 13С-мочевины «ПИЛОРИ-TECT». М.: 2010.
  17. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Н.Г., Кочетов С.А. Эволюция представлений о диагностике и лечении инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса Маастрихт IV, Флоренция 2010). Вестник практического врача. 2012; 1: 6–30.
  18. Маев И. В., Cамсонов А. А., Айвазова Р. А., Рапопорт С. И., Гречушников В. Б., Афонин Б. В. и др. Диагностическая значимость дыхательных тестов в диагностике инфекции Helicobacter pylori. Саратовский научно-медицинский журнал. 2013; 9 (1): 57–64.
  19. Успенский Ю.П., Барышникова Н.В. Helicobacter pylori-ассоциированные заболевания: патогенез, особенности диагностики и дифференцированное лечение. Учебно-методическое пособие. Санкт-Петербург: 2010.
  20. Braden B., Duan L.P., Caspary W.F., Lembcke B. More convenient 13C-urea breath test modifications still meet the criteria for valid diagnosis of Helicobacter pylori infection. Z Gastroenterol. 1994; 32: 198-202
  21. Koletzko S., Haisch M., Seeboth I., Braden B., Hengels K., Koletzko B. et al. Isotope-selective non-dispersive infrared spectrometry for detection of Helicobacter pylori infection with 13C-urea breath test. Lancet. 1995; 345: 961-2.
  22. Klein P.D., Malaty H.M., Martin R.F., Graham K.S., Genta R.M., Graham D.Y. Noninvasive detection of Helicobacter pylori infection in clinical practice: the 13C urea breath test. Am J Gastroenterol. 1996; 91: 690-4.
  23. Malaty H.M., el-Zimaity H.M., Genta R.M., Klein P.D., Graham D.Y. Twenty-minute fasting version of the US 13C-urea breath test for the diagnosis of H. pylori infection. Helicobacter 1996; 1: 165-7.
  24. Taniguchi Y., Kimura K., Sohara H., Shirasaki A., Kawada H., Satoh K. et al. Simple 13C-urea breath test with infra-red spectrophotometer. J Gastroenterol 1996; 31 (9): 37-40.
  25. Dominguez-Munoz J.E., Leodolter A., Sauerbruch T., Malfertheiner P. A citric acid solution is an optimal test drink in the 13C-urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Gut. 1997; 40: 459-62.
  26. Epple H.J., Kirstein F.W., Bojarski C., Frege J., Fromm M., Riecken E.O. et al. 13C-urea breath test in Helicobacter pylori diagnosis and eradication. Correlation to histology, origin of ‘false’ results, and infl uence of food intake. Scand J Gastroenterol. 1997; 32: 308-14.
  27. Kato M., Asaka M., Kudo T., Katagiri M., Komatsu Y., Sato F. et al. Ten minute 13C-urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol. 1998; 33 (10): 40-3.
  28. Miwa H., Murai T., Ohkura R., Nagahara A., Watanabe H., Terai T. et al. Usefulness of the [13C]-urea breath test for detection of Helicobacter pylori infection in fasting patients. J Gastroenterol Hepatol. 1998; 13: 1039-43.
  29. Ohara S., Kato M., Asaka M., Toyota T. Studies of 13C-urea breath test for diagnosis of Helicobacter pylori infection in Japan. J Gastroenterol. 1998; 33: 6-13.
  30. Hamlet A., Stage L., Lonroth H., Cahlin C., Nystrom C., Pettersson A. A novel tabletbased 13C urea breath test for Helicobacter pylori with enhanced performance during acid suppression therapy. Scand J Gastroenterol. 1999; 34: 367-74.
  31. Leodolter A., Dominguez-Munoz J.E., Von Arnim U., Malfertheiner P. Citric acid or orange juice for the 13C-urea breath test: the impact of pH and gastric emptying. Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13: 1057-62.
  32. Leodolter A., Dominguez-Munoz J.E., Von Arnim U., Kahl S., Peitz U., Malfertheiner P. Validity of a modifi ed 13C-urea breath test for pre- and posttreatment diagnosis of Helicobacter pylori infection in the routine clinical setting. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 2100-4.
  33. Savarino V., Mela G.S., Zentilin P., Bisso G., Pivari M., Mansi C. et al. Comparison of isotope ratio mass spectrometry and nondispersive isotopeselective infrared spectroscopy for 13C-urea breath test. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 1203-8.
  34. Van Der Hulst R.W., Lamouliatte H., Megraud F., Pounder R.E., Stolte M., Vaira D. et al. Laser assisted ratio analyser 13C-urea breath testing, for the detection of H. pylori: A prospective diagnostic European multicentre study. Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13: 1171-7.
  35. Gisbert J.P., Vazquez M.A., Jimenez I., Cruzado A.I., Carpio D., Del Castillo E. et al. 13C-urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection before treatment: is citric acid necessary? Dig Liver Dis 2000; 32: 20-24
  36. Peng N.J., Hsu P.I., Lee S.C., Tseng H.H., Huang W.K., Tsay D.G. et al. A 15-minute [13C]- urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in patients with non-ulcer dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15: 284-9.
  37. Riepl R.L., Folwaczny C., Otto B., Klauser A., Blendinger C., Wiebecke B. et al. Accuracy of 13C-urea breath test in clinical use for diagnosis of Helicobacter pylori infection. Z Gastroenterol. 2000; 38: 13-9.
  38. Savarino V., Landi F., Dulbecco P., Ricci C., Tessieri L., Biagini R. et al. Isotope ratio mass spectrometry (IRMS) versus laser-assisted ratio analyzer (LARA): a comparative study using two doses of. Dig Dis Sci. 2000; 45: 2168-74.
  39. Sheu B.S., Lee S.C., Yang H.B., Kuo A.W., Wang Y.L., Shiesh S.C. et al. Selection of lower cutoff point of [13C]urea breath test is helpful to monitor H. pylori eradication after proton pump inhibitor-based triple therapy. Dig Dis Sci. 2000; 45: 1330-6.
  40. Sheu B.S., Lee S.C., Yang H.B., Wu H.W., Wu C.S., Lin X.Z. et al. Lower-dose (13)C-urea breath test to detect Helicobacter pylori infection-comparison between infrared spectrometer and mass spectrometry analysis. Aliment Pharmacol Ther. 2000; 14: 1359-63.
  41. Wong W.M., Wong B.C., Wong K.W., Fung F.M., Lai K.C., Hu W.H. et al. (13)C-urea breath test without a test meal is highly accurate for the detection of Helicobacter pylori infection in Chinese. Aliment Pharmacol Ther. 2000; 14: 1353-8.
  42. Yoshida H., Hirota K., Ogura K., Maeda S., Shiratori Y., Sasaki Y. et al. Determination of the optimal cut-off value for the [13C]-urea breath test based on a Helicobacter pylori-specific polymerase chain reaction assay. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15: 155-60.
  43. Mana F., Franken P.R., Ham H.R., Urbain D. Cut-off point, timing and pitfalls of the 13C-urea breath test as measured by infrared spectrometry. Dig Liver Dis. 2001; 33: 30-5.
  44. Wong W.M., Wong B.C., Li T.M., Wong K.W., Cheung K.L., Fung F.M. et al. Twenty-minute 50 mg 13C-urea breath test without test meal for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in Chinese. Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15: 1499-504.
  45. Chua T.S., Fock K.M., Teo E.K., Ng T.M. Validation of 13C-urea breathtest for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in the Singapore population. Singapore Med J. 2002; 43: 408-11.
  46. Liao C.C., Lee C.L., Chiang T.C., Lee S.C., Huang S.H., Tu T.C. et al. The 13C-urea breath test to detect Helicobacter pylori infection: a validated simple methodology with 50 mg 13C-urea. Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16: 787-92.
  47. Ng F.H., Lai K.C., Wong B.C., Wong W.M., Wong S.Y., Chow K.C. et al. [13C]- urea breath test without prior fasting and without test meal is accurate for the detection of Helicobacter pylori infection in Chinese. J Gastroenterol Hepatol. 2002; 17: 834-8.
  48. Chen T.S., Chang F.Y., Chen P.C., Huang T.W., Ou J.T., Tsai M.H. et al. Simplified 13C-urea breath test with a newinfrared spectrometer for diagnosis of Helicobacter pyloriinfection. J Gastroenterol Hepatol. 2003; 18: 1237-43.
  49. Gatta L., Vakil N., Ricci C., Osborn J.F., Tampieri A., Perna F. et al. A rapid, lowdose, 13C-urea tablet for the detection of Helicobacter pylori infection before and after treatment. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 17: 793-8.
  50. Gisbert J.P., Ducons J., Gomollon F., Dominguez-Munoz J.E., Borda F., Mino G. et al. Validation of the 13c-urea breath test for the initial diagnosis of helicobacter pylori infection and to confirm eradication after treatment. Rev Esp Enferm Dig. 2003; 95: 115-20, 121-6.
  51. Wong W.M., Lam S.K., Lai K.C., Chu K.M., Xia H.H., Wong K.W. et al. A rapidrelease 50-mg tabletbased 13C-urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 17: 253-7.
  52. Ohara S., Kato M., Saito M., Fukuda S., Kato C., Hamada S. et al. Comparison between a new 13C-urea breath test, using a film-coated tablet, and the conventional 13C-urea breath test for the detection of Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol. 2004; 39: 621-8.
  53. Urita Y., Hike K., Torii N., Kikuchi Y., Kanda E., Kurakata H. et al. Breath sample collection through the nostril reduces false-positive results of 13C-urea breath test for the diagnosis of helicobacter pylori infection. Dig Liver Dis. 2004; 36: 661-5.
  54. Beiki D., Khalaj A., Dowlatabadi R., Eftekhari M., Al-Seyed Hossein M.H., Fard A. et al. Validation of 13C-urea breath test with non dispersive isotope selective infrared spectroscopy for the diagnosis of Helicobacter pylori infection: a survey in Iranian population. DARU. 2005; 13: 52-5.
  55. Kopacova M., Bures J., Vorisek V., Konstacky M., Rejchrt S., Zivny P. et al. Comparison of different protocols for 13C-urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in healthy volunteers. Scand J Clin Lab Invest. 2005; 65: 491-8.
  56. Peng N.J., Lai K.H., Liu R.S., Lee S.C., Tsay D.G., Lo C.C. et al. Capsule 13C-urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection. World J Gastroenterol. 2005; 11: 1361-4.
  57. Gatta L., Ricci C., Tampieri A., Osborn J., Perna F., Bernabucci V. et al. Accuracy of breath tests using low doses of 13C-urea to diagnose Helicobacter pylori infection: a randomized controlled trial. Gut. 2006; 55: 457-62.
  58. Mauro M., Radovic V., Zhou P., Wolfe M., Kamath M., Bercik P. et al. 13C urea breath test for (Helicobacter pylori): determination of the optimal cut-off point in a Canadian community population. Can J Gastroenterol. 2006; 20: 770-4.
  59. Mauro M., Radovic V., Wolfe M., Kamath M., Bercik P., Armstrong D. 13C urea breath test for (Helicobacter pylori): evaluation of 10-minute breath collection. Can J Gastroenterol. 2006; 20: 775-8.
  60. Campuzano-Maya G. An optimized 13C-urea breath test for the diagnosis of H pylori infection. World J Gastroenterol. 2007; 13(41): 5454-64.
  61. Кривой В.В. Модификация 13C-дыхательного мочевинного теста в диагно- стике инфекции H.pylori. КТЖ. 2010; 1: 79-85
  62. Плавник Р.Г., Невмержицкий В.И., Плавник Т.Э., Эльман А.Р. Применение разных доз 13С-мочевины в уреазном дыхательном тесте на Helicobacter pylori. В материалах XV Юбилейного съезда Научного общества гастроэнте- рологов России и 17-го Международного медицинского Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2015», Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2015; 1-2: М43.
  63. Рапопорт С.И., Шубина Н.А. 13С-дыхательный тест – возможности и огра- ничения в диагностике заболеваний органов пищеварения. М.: МИА; 2014.
  64. Поляков М.В., Афонин Б.В. Исследование возможности использования 13С-дыхательных тестов для экспресс-диагностики состояния печени, же- лудка, поджелудочной железы. Научно-технический отчет. Этап 3. М.: 2012.
  65. Корниенко Е.А., Дмитриенко М.А., Клочко О.Г. и др. Неинвазивная диагно- стика инфекции Helicobacter pylori с помощью Хелик-аппарата. Вопросы дет- ской диетологии. 2004; 2 (1): 50–1.
  66. Козлов А.В., Евстратова Ю.С., Новикова В.П. и др. Газоанализатор выды- хаемого воздуха «Helico-Sense» как новое средство дыхательной диагно- стики хеликобактерной инфекции. Медицинская техника. 2006; 40(3): 44–6.
  67. Щербаков И.Т., Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Хренников Б.Н. Сопоставление результатов диагностики хеликобактерной инфекции бактериоскопическим и некоторыми экспресс-методами. В материалах X Юбилейного Славяно-Балтийского научного форума, «Санкт-Петербург- Га- стро 2008». Санкт-Петербург 2008; 2-3: 466.